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Valplast
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PRESCRIZIONE MEDICA
STUDIO ODONTOIATRICO
Dott
Via
Città
Tel.
P. IVA
Cod. Fiscale
PRESCRIZIONE DEL
CONSEGNA
Per le ore
Paziente/Codice
Età
Maschio
Femmina
TIPO DI LAVORO
Ceratura diagnostica
Saldatura
Protesi Mobile
Protesi rimovibile
Abutment individuale
Perno moncone
Mock-up
Modelli studio
Provvisorio armato
Metallo-ceramica
Valplast
Zirconia
Maryland bridge
Contenzione ortodontica
Bite
Provvisorio in resina
Metallo-ceramica su imp.
Disilicato di litio
Inlay/Onlay
Toronto bridge
Altro
DESCRIZIONE
SCHEDA DEL LAVORO
DX
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
SX
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
COLORE
Colore Vita Classic:
A1
A2
A3
A3,5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
Colore Vita Classic:
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-basso
Basso
ANAMNESI DEL PAZIENTE
Malattie infettive
Allergie accertate
Disfunzioni Articolari
Handicap psicomotori
Bruxista
Si prescrive al LABORATORIO ODONTOTECNICO:
RM Dental s.a.s. di Rovaris Manuel & C.
via S.Francesco 1/A
24060 Castelli Calepio
Cell: 338/7775737
P.iva / Cod. Fisc.: 04416720169
Cod. Fiscale: RVRMNL77L24B393N
ITCA 01023797
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